HUSLAB - tutkimusohjekirja

Tutkimuksen P -Vuotot (3355) tiedot vanhassa tutkimusohjekirjassa

HUOM! NÄMÄ TIEDOT EIVÄT OLE ENÄÄ AJAN TASALLA.

Osatutkimukset

P -APTT., P -Fibr., P -FII, P -FIX, P -FV, P -FVII, P -FVIII, P -FX, P -FXI, P -FXII, P -FXIII., P -TT., P -vWF-Ag, P -vWF-Akt ja P.-Trombai

Tiedustelut

HUSLAB Asiakasneuvonta puh. 09 471 72579, arkisin klo 07.30-15.30. HUSLAB Hyytymislaboratorio 050 468 3910 tai 09 471 74303, päivystysaikana 09 471 74330 tai 09 471 72645.

Lähete

HUSLAB Vuototaipumuksen selvittely

Indikaatiot

Kliinisesti merkittävä, yleistynyt, pitkään kestänyt tai perinnölliseksi epäilty vuototaipumus, joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista. Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. Hyytymistekijävajeesta johtuva vuototauti tai sen epäily.

Akuutteja, vaikeita vuototilanteita varten suositellaan P -Hyyttek (8665, P-Hyytymistutkimus, suppea) -tutkimusta, yksittäisiä hyytymistutkimuksia (vrt. osatutkimukset) tai äkillisen vuototaipumuksen selvittelytutkimusta 21289 P -AkVuot.

Näyteastia

Hyytymistutkimusputki, 109 mM Na-sitraatti, 3 x 2.7 ml

Näyte

3.2% Na-sitraattiplasma. Näyte säilyy erottelematta huoneenlämmössä 8 tuntia. Jos näytettä ei voida toimittaa määritettäväksi 8 tunnin sisällä, näyte on sentrifugoitava (15 min 2500 g), plasma eroteltava kolmeen muoviputkeen ja lähetettävä pakastettuna.

Tekotiheys

Arkipäivisin

Tulokset valmiina

Vastaus valmiina viikossa.

Tulkinta

Vuototaipumus voi olla perinnöllinen tai hankittu. Vuototaipumus voi olla primaarihemostaasista (trombosyytit, von Willebrandin tekijä, veren solut ja viskositeetti), hyytymisjärjestelmästä (plasman hyytymistekijät) tai verisuoniperäisistä syistä tai näiden yhdistelmistä johtuvaa .

Vuototaipumuksen laboratorioselvittely tehdään vain kliinisin perustein. Huolellinen anamneesi on olennainen osa diagnostiikkaa. Tätä varten on olemassa vuoto-oirekysely laskuri, joka on avuksi potilasta haastatellessa. Lisäksi ennen Vuotot-tutkimuksen tilaamista suositellaan, että hoitava lääkäri arvioi hemostaasin seulontakokeet: P-TT, P-APTT ja B-PVKT (hematokriitti, trombosyytit) sekä mahdollisesti trombosyyttien funktiotutkimuksen (8076 B -TrFuPFA). Lisäksi tulee huomioida hankinnaiset syyt, kuten maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, massiivi vuoto ja sen jälkitila, DIK sekä hemostaasiin vaikuttavat lääkitykset: varfariini, hepariini, FXa- tai trombiini-inhibiittorit, ASA, dipyridamoli, NSAID- ja SSRI-lääkkeet sekä tietyt luontaistuotteet (etenkin omega-3). On syytä muistaa, että tutkimus on otettu tiettynä, yhtenä ajankohtana, ja tulokset edustavat sen hetkistä kliinistä tilannetta.

Tutkimuksessa selvitetään pääasiassa hyytymisjärjestelmän tekijöitä sekä primaarihemostaasin osalta von Willebrandin tekijän aktiivisuutta ja pitoisuutta. Tutkimukseen kuuluvat seuraavat osatutkimukset: P-TT, P-APTT, P-Trombai, P-Fibr, P-FV, P-FVII, P-FVIII, P-FIX, P-FXIII, P-vWF-Akt ja P-VWF-Ag. Lisäksi tehdään täydentäviä osatutkimuksia, jos seulontatesteissä saadaan poikkeavia tuloksia: 1) Jos tromboplastiiniaika on poikkeava, tehdään P-FII ja P-FX. 2) Jos aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika on pidentynyt, ilman että samanaikaisesti trombiiniaika on pidentynyt, tehdään P-FXI ja P-FXII.

Tromboplastiiniaika (P-TT) mittaa hyytymistekijöiden II, VII ja X yhteisvaikutusta: tulos on lähes sama kuin matalimman em. hyytymistekijän aktiivisuus. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. P-TT on matala K-vitamiinin vajauksessa, esim. varfariinihoidon aikana, parenteraalisessa nutritiossa, dietäärisistä syistä, imeytymishäiriöissä ja joskus laajakirjoisten antibioottihoitojen yhteydessä. Jos tromboplastiiniaika on poikkeava, tehdään erillisinä osatutkimuksina P-FII ja P-FX. P-FVII tehdään rutiinisti, sillä hyytymistekijä VII:n lievä aleneminen ei välttämättä näy tromboplastiiniajan pidentymisenä (epäherkkä). Hyytymistekijöiden II, VII ja X ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 20%.

P-APTT mittaa sisäisen hyytymisreitin tekijöiden (XII, XI, IX, VIII, X, V, II ja I) yhteisvaikutusta. Tarkoituksena on seuloa pysyvä, perinnöllinen yksittäisen hyytymistekijän vajaus. Seulontatutkimuksena APTT-tutkimus on yksinään epäspesifinen ja epäherkkä, joten joka tapuksessa näytteestä tutkitaan myös P-FVIII ja P-FIX. Vuotohäiriöistä hemofilia A ja B, vaikeat muut hyytymistekijävajeet (esim. maksan vajaatoiminta tai DIK) tai vasta-aineet pidentävät APTT- arvoa. Myös hepariinihoito voi pidentää APTT:tä. Jos P -APTT on pidentynyt, mutta trombiiniaika ei ole pidentynnyt (ts. APTT:n pidentyminen ei johdu hepariinista), tehdään P-FXI ja P-FXII. Hyytymistekijöiden VIII ja IX ns. kriittiset hemostaattiset tasot ovat n. 40% ja FXI:n n. 30%. Tukoshäiriöissä fosfolipidivasta- aineisiin voi liittyä APTT-arvoa pidentävä lupusantikoagulantti.

Trombiiniaika (P-Trombai) -tutkimuksella selvitetään mahdollista perinnöllistä fibrinogeenin rakenteellista poikkeavuutta (dysfibrinogenemia), joka voi aiheuttaa vuototaudin (tällöin trombiiniaika on pidentynyt). Hepariinihoito pidentää trombiiniaikaa ja toisaalta näytteenoton hepariinikontaminaatio on poissuljettava. P -Trombai - tutkimuksella suljetaan pois hepariinihoito tai - kontaminaatio, joka voi vaikuttaa muiden tutkimustulosten tulkintaan. Trombiiniaika on pidentynyt hepariini-, fibrinolyysi- ja trombiini-inhibiittorihoitojen yhteydessä sekä fibrinogeenitason ollessa matala. Samoin trombiiniaika on pidentynyt, jos näytteessä on runsaasti fibriinin hajoamistuotteita.

FV on K-vitamiinista riippumaton hyytymistekijä, joka kuuluu ns. ulkoiseen hyytymisjärjestelmään. FV:n perinnöllinen vajaus (toistetusti alentunut akiivisuus ilman sekundaarisia syitä) on harvinainen. FV laskee mm. maksasairauksissa (alentunut synteesi) ja lisääntyneen kulutuksen yhteydessä (DIK, akuutti vuoto). FV:n ns. kriittinen hemostaattinen taso on n. 25%.

FXIII-vajaus ei tule esiin P-TT- tai P-APTT -tutkimuksissa , joten P-FXIII -määritys tehdään aina osana Vuotot -tutkimusta. Perinnöllisessä FXIII-vajauksessa FXIII-aktiivisuus on hyvin matala. Hankinnaiset syyt, kuten massiivi vuoto tai DIK, voivat alentaa aktiivisuutta.

Fibrinogeenin (P -Fibr, hyytymistekijä I) pitoisuus on alentunut harvinaisessa perinnöllisessä fibrinogeenin vajauksessa sekä mm. vaikeassa maksan vajaatoiminnassa (alentunut synteesi) ja DIK:ssä (lisääntynyt kulutus). Akuutissa maksavauriossa fibrinogeenipitoisuus laskee varsin hitaasti sen pitkän puoliintumisajan takia (T1/2 n. 120 h). Liuotushoidon aiheuttama systeeminen fibrinolyysi alentaa fibrinogeenipitoisuutta huomattavasti. Fibrinogeenin ns. kriittinen hemostaattinen pitoisuus on n. 0,5-1 g/l. Fibrinogeenipitoisuus nousee mm. akuutin faasin reaktioiden yhteydessä. Trombiiniestäjähoidossa (mm. lepirudiini, dabigatraani) voidaan saada virheellisen matalia mittaustuloksia.

Von Willebrand -tekijä (vWF) on tärkeä primaarihemostaasin ylläpitäjä. VWF pysäyttää trombosyytit verivirrasta spesifisten reseptorien välityksellä ja kiinnittää trombosyytit verisuonivauriopaikkaan. VWF toimii myös FVIII- kantajaproteiinina ja suojaa sitä inaktivaatiolta. VW- taudissa VWF:n määrä ja/tai aktiivisuus on alentunut, mikä johtaa vuototaipumukseen. VW-taudin diagnosoimiseksi tai poissulkemiseksi tutkitaan sekä VWF-aktiivisuus (P-vWF-Akt) että -pitoisuus (P-vWF-Ag).

Vuotot-tutkimuksessa mahdollisesti esiintulevat poikkeavat löydökset tulee aina kontrolloida kliinisen tilanteen mukaan. Vasta toistetusti alentunut hyytymistekijätaso on osoitus pysyvästä tilasta. Tarvittaessa voidaan kontrolloida erikseen yksittäinen hyytymistekijä (esim. P-FII, P-FV, P-FVII, P-FVIII, P-FIX, P-FX, P-FXI, P-FXII, P-FXIII) tai toisaalta suunnata jatkotutkimukset VW-taudin poissulkuun tai osoitukseen. Tästä tulee lausunnossa suositus.

Huomautuksia

Tutkimuspaketista annetaan lausunto, joten kliinisten taustatietojen välittyminen laboratorioon on tärkeää. Kliiniset taustatieot vastataan sähköisiin esitietokysymyksiin. Esitietokysymyksiin vastataan tutkimusta tilattaessa suoraan tietojärjestelmään (esim. Apotti, Weblab, Effica, Finnstar, Pegasos). Esitietokysymykset:

 1) Onko akuutti verenvuoto?
 2) Onko yleistynyt vuototaipumus?
 3) Vuoto-oirekyselyn pistemäärä?
 laskuri osoitteessa
 https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html
 4) Mustelmataipumusta?
 5) Toistuvia nenäverenvuotoja?
 6) Toimenpiteen yhteydessä vuotoja?
 7) Lihas-ja nivelvuotoja?
 8) Vatsanalueenvuotoja?
 9) Keskushermostovuotoja?
 10) Suvussa vuototaipumusta?
 11) Onko akuutti infektio?
 12) Hyytymiseen vaikuttava lääkitys?
 13) Trombosyytteihin vaikuttava lääkitys?

 Lisäkysymykset naisille:
 Runsaat kuukautiset?
 Synnytykseen liittyviä vuotoja?

Paperinen tutkimuslähete tarvitaan edelleen tilaavista yksiköistä, joihin ei ole sähköistä tietojärjestelmäyhteyttä .