Tämä sivu on osa Vantaan terveyskeskuksen ja HUSLABin tuottamaa Terveyskeskuslääkärin laboratorio-ohjeistoa. Tutkimusten numerot on linkitetty HUSLABin ohjekirjaan. Voit tehdä haun ohjekirjasta kaksoisnapauttamalla mitä tahansa ei-linkitettyä sanaa näissä ohjeissa (tai itse ohjekirjassa).

Marevan-hoito: laboratorioseuranta eri indikaatioissa

Marevanhoitoa saavia potilaita on paljon perusterveydenhuollossa. On tärkeää, että lääkäri on tietoinen kunkin potilaan hoidon indikaatiosta ja hoidon vaatimasta P -INR tasosta myös erilaisissa tilanteissa.

Syvän laskimotukoksen (SLT) hoidon aloitus

Pienimolekylaarinen hepariini (LWMH) ja Marevan yhdessä, lopeta LMWH kun INR on ollut hoitotasolla (2.0 - 3.0) 2 - 3 päivää. INR-määritykset aluksi 2 - 3 päivän välein, sitten 1 - 2 viikon välein, kunnes voidaan siirtyä vielä harvempaan seurantaväliin. INR tavoite on 2.0 - 3.0.

Eteisvärinän (FA) Marevan-hoidon aloitus

Jos eteisvärinä on kestänyt yli 2 vuorokautta, tutki INR ja aloita Marevan-hoito. Tee lähete rytminsiirtoon, jos ensimmäinen FA tai edellisestä eteisvärinästä on vuosia. Harkitse pidättäytymistä lähetteestä, jos ikä on yli 70 v tai eteisvärinän kesto > 3 kk, vaikka eteisvärinä todettaisiinkin ensimmäisen kerran. INR tavoite on 2.0 - 3.0. Ennen kardioversiota INR viikottain ja INR tavoite kannattaa asettaa korkeammaksi 2.5 - 3.0, jotta ei putoaisi alle 2.0.

Keuhkoembolia- tai keinoläppäpotilaan ja muissa indikaatioissa toteutettu Marevan-hoito on yleensä aloitettu erikoissairaanhoidossa.

Marevan-hoidon laboratorioseuranta

Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia

INR tavoite 2.0 - 3.0 (pitkäaikaishoidossa > 6 kk alusta, voidaan vanhuksilla noudattaa matalampaa INR tasoa 1.5 - 2.0).

Eteisvärinä

INR tavoite 2.0 - 3.0 (yli 75 vuotiaille 2.0).

Keinoläppä ja mitraalistenoosipotilaat

INR tavoite 2.5 - 3.5. Mekaanisen keinoläpän indikaatioissa Marevanhoitoa ei saa keskeyttää ilman muuta riittävää antikoagulaatiota (pienimolekylaarinen hepariini).

Muut indikaatiot:

Vaikea sydämen vajaatoiminta, muut läppäviat, jossa embolisaatioriski, aivoverenkiertohäiriöt: INR 2.0-3.0.

Marevanin annostus ennen toimenpidettä

Pienet toimenpiteet

Määritä INR viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä tai leikkausta. Jos toimenpidettä suorittava yk-sikkö ei ole antanut ohjeita, yleensä toimitaan seuraavan ohjeen mukaan: Marevanhoidon tauon pituus on suhteessa mitattuun INR arvoon:

• Jos INR > 4, lopeta Marevan 5 vrk ennen leikkausta tai toimenpidettä
• Jos INR 3.0 - 4.0, lopeta Marevan 3 vrk ennen leikkausta tai toimenpidettä
• Jos INR on 2.0 - 3.0, lopeta Marevan 2 vrk ennen leikkausta tai toimenpidettä.

INR on hyvä määrittää leikkausta edeltävänä iltana ja tavoite on, että se olisi alle 1.5 tai ainakin alle 1.8 pienissä toimenpiteissä.

Hampaanpoisto	Yleensä INR voi olla hoitotasolla (tarkista ettei potilas käytä NSAID-lääkkeitä)
Gastro- tai kolonoskopia	INR < 1.5 - 1.7
Maksa- tai munuaisbiopisia	INR < 1.5
Lumbaalipunktio	INR < 1.7

Jos potilaan tromboemboliariski on erityisen suuri konsultoi erikoislääkäriä leikkaavassa yksikössä tai sisätautilääkäriä. Suuren tromboemboliariskin potilaita ovat ne, joilla on ollut laskimotukos tai keuhkoembolia alle kuukautta aiemmin, äskettäinen embolinen aivoinfarkti tai joilla on mekaaninen sydänläppä. Yleensä käytäntönä on aloittaa Marevanin lopettamisen jälkeen subkutaaninen pienimolekylaarinen hepariini hoitoannoksina. Pienimolekylaarinen hepariini lopetetaan 12 - 24 h ennen leikkausta. Hepariinin vaikutustehoa erityistapauksissa voidaan arvoida määrittämällä P -AntiFXa estovaikutusta, jolloin tehokas hoitotaso on 0.3 - 0.7 anti-FXa-aktiivisuusyksikköä / ml.

Marevan voidaan aloittaa uudelleen leikkauksen jälkeisenä iltana tai kun potilas alkaa ottaa suun kautta. Poisjääneet Marevan-annokset voidaan lisätä ainakin 3 vrk:n ajalta tavalliseen potilaan käyttämään päiväannokseen ja siten päästään taas nopeammin hoitotasolle.

Yliannostus

Lievässä ja hitaasti tapahtuneessa yliannostuksessa hoidoksi riittää yleensä varfariinihoidon tauottaminen. Jos potilas on ottanut suuren määrän varfariinia, vatsantyhjennystä ei vuotokomplikaatioiden riskin vuosi suositella. Lääkehiiltä annetaan toistuvasti varfariinin imeytymisen estämiseksi ja enterohepaattisen kierron katkaisemiseksi. Jos lääkehiiltä annetaan, mahdollisesti myöhemmin tarvittava K-vitamiini on annosteltava parenteraalisesti (i.v.). Vuotokomplikaatioiden ilmetessä varfariinivaikutus voidaan kumota K-vitamiinilla, hyytymistekijätiivisteellä tai jääplasmalla. Jos varfariinihoito on aiheellinen myös jatkossa, on suuria yli 10 mg:n K-vitamiiniannoksia vältettävä, sillä tämän jälkeen potilas on resistentti varfariinivaikutukselle jopa kahden viikon ajan.

Varfariinivaikutuksen kumoaminen yliannostelun tai vuodon yhteydessä

Ongelma	Toimenpide
INR < 6	Pienennä annosta tai pidä tauko
INR 6 - 10	Anna K-vitamiinia 1 - 2 mg p.o., tarkista INR 12 - 24 tunnin kuluttua
INR > 10	Anna K-vitamiinia 2 - 4 mg p.o., tarkista INR 12 - 24 tunnin kuluttua
Vaikea vuoto tai huomattava yliannostus	SAIRAALAAN! Anna K-vitamiinia 5 - 10 mg iv ja harkiste jääplasman tai hyytymistekijävalmisteen (Cofact, Prothromblex) antamista.

Konakionin annostus suun kautta on ongelmallista, koska tabletin vahvuus on 10 mg. On hyviä koke-muksia parenteraalisen Konakionin annostelusta suun kautta. Konakion-injektioneste sisältää 10 mg/ml ja 1 mg:n annos on silloin 0,1 ml, joka voidaan antaa potilaalle ruiskussa suun kautta.

Viitteet:

Eteisvärinän hoito Peijaksen sairaalassa, sisätautiyksikön ohje

Terveysportti / Lääkärin tietokannat / Käypä hoito / Laskimotukos ja keuhkoembolia

Pharmaca Fennica / Marevan

Pirjo Mustonen, Sydänpotilaan antikoagulaatiohoidon ongelmatilanteita avoterveydenhuollossa, Kun-nallislääkäri numero 8/2005.