Tämä sivu on osa Vantaan terveyskeskuksen ja HUSLABin tuottamaa Terveyskeskuslääkärin laboratorio-ohjeistoa. Tutkimusten numerot on linkitetty HUSLABin ohjekirjaan. Voit tehdä haun ohjekirjasta kaksoisnapauttamalla mitä tahansa ei-linkitettyä sanaa näissä ohjeissa (tai itse ohjekirjassa).
Marevanhoitoa saavia potilaita on paljon perusterveydenhuollossa. On tärkeää, että lääkäri on tietoinen kunkin potilaan hoidon indikaatiosta ja hoidon vaatimasta P -INR tasosta myös erilaisissa tilanteissa.
Pienimolekylaarinen hepariini (LWMH) ja Marevan yhdessä, lopeta LMWH kun INR on ollut hoitotasolla (2.0 - 3.0) 2 - 3 päivää. INR-määritykset aluksi 2 - 3 päivän välein, sitten 1 - 2 viikon välein, kunnes voidaan siirtyä vielä harvempaan seurantaväliin. INR tavoite on 2.0 - 3.0.
Jos eteisvärinä on kestänyt yli 2 vuorokautta, tutki INR ja aloita Marevan-hoito. Tee lähete rytminsiirtoon, jos ensimmäinen FA tai edellisestä eteisvärinästä on vuosia. Harkitse pidättäytymistä lähetteestä, jos ikä on yli 70 v tai eteisvärinän kesto > 3 kk, vaikka eteisvärinä todettaisiinkin ensimmäisen kerran. INR tavoite on 2.0 - 3.0. Ennen kardioversiota INR viikottain ja INR tavoite kannattaa asettaa korkeammaksi 2.5 - 3.0, jotta ei putoaisi alle 2.0.
Keuhkoembolia- tai keinoläppäpotilaan ja muissa indikaatioissa toteutettu Marevan-hoito on yleensä aloitettu erikoissairaanhoidossa.
INR tavoite 2.0 - 3.0 (pitkäaikaishoidossa > 6 kk alusta, voidaan vanhuksilla noudattaa matalampaa INR tasoa 1.5 - 2.0).
INR tavoite 2.0 - 3.0 (yli 75 vuotiaille 2.0).
INR tavoite 2.5 - 3.5. Mekaanisen keinoläpän indikaatioissa Marevanhoitoa ei saa keskeyttää ilman muuta riittävää antikoagulaatiota (pienimolekylaarinen hepariini).
Vaikea sydämen vajaatoiminta, muut läppäviat, jossa embolisaatioriski, aivoverenkiertohäiriöt: INR 2.0-3.0.
Määritä INR viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä tai leikkausta. Jos toimenpidettä suorittava yk-sikkö ei ole antanut ohjeita, yleensä toimitaan seuraavan ohjeen mukaan: Marevanhoidon tauon pituus on suhteessa mitattuun INR arvoon:
INR on hyvä määrittää leikkausta edeltävänä iltana ja tavoite on, että se olisi alle 1.5 tai ainakin alle 1.8 pienissä toimenpiteissä.
Hampaanpoisto | Yleensä INR voi olla hoitotasolla (tarkista ettei potilas käytä NSAID-lääkkeitä) |
Gastro- tai kolonoskopia | INR < 1.5 - 1.7 |
Maksa- tai munuaisbiopisia | INR < 1.5 |
Lumbaalipunktio | INR < 1.7 |
Jos potilaan tromboemboliariski on erityisen suuri konsultoi erikoislääkäriä leikkaavassa yksikössä tai sisätautilääkäriä. Suuren tromboemboliariskin potilaita ovat ne, joilla on ollut laskimotukos tai keuhkoembolia alle kuukautta aiemmin, äskettäinen embolinen aivoinfarkti tai joilla on mekaaninen sydänläppä. Yleensä käytäntönä on aloittaa Marevanin lopettamisen jälkeen subkutaaninen pienimolekylaarinen hepariini hoitoannoksina. Pienimolekylaarinen hepariini lopetetaan 12 - 24 h ennen leikkausta. Hepariinin vaikutustehoa erityistapauksissa voidaan arvoida määrittämällä P -AntiFXa estovaikutusta, jolloin tehokas hoitotaso on 0.3 - 0.7 anti-FXa-aktiivisuusyksikköä / ml.
Marevan voidaan aloittaa uudelleen leikkauksen jälkeisenä iltana tai kun potilas alkaa ottaa suun kautta. Poisjääneet Marevan-annokset voidaan lisätä ainakin 3 vrk:n ajalta tavalliseen potilaan käyttämään päiväannokseen ja siten päästään taas nopeammin hoitotasolle.
Lievässä ja hitaasti tapahtuneessa yliannostuksessa hoidoksi riittää yleensä varfariinihoidon tauottaminen. Jos potilas on ottanut suuren määrän varfariinia, vatsantyhjennystä ei vuotokomplikaatioiden riskin vuosi suositella. Lääkehiiltä annetaan toistuvasti varfariinin imeytymisen estämiseksi ja enterohepaattisen kierron katkaisemiseksi. Jos lääkehiiltä annetaan, mahdollisesti myöhemmin tarvittava K-vitamiini on annosteltava parenteraalisesti (i.v.). Vuotokomplikaatioiden ilmetessä varfariinivaikutus voidaan kumota K-vitamiinilla, hyytymistekijätiivisteellä tai jääplasmalla. Jos varfariinihoito on aiheellinen myös jatkossa, on suuria yli 10 mg:n K-vitamiiniannoksia vältettävä, sillä tämän jälkeen potilas on resistentti varfariinivaikutukselle jopa kahden viikon ajan.
Ongelma | Toimenpide |
INR < 6 | Pienennä annosta tai pidä tauko |
INR 6 - 10 | Anna K-vitamiinia 1 - 2 mg p.o., tarkista INR 12 - 24 tunnin kuluttua |
INR > 10 | Anna K-vitamiinia 2 - 4 mg p.o., tarkista INR 12 - 24 tunnin kuluttua |
Vaikea vuoto tai huomattava yliannostus | SAIRAALAAN! Anna K-vitamiinia 5 - 10 mg iv ja harkiste jääplasman tai hyytymistekijävalmisteen (Cofact, Prothromblex) antamista. |
Konakionin annostus suun kautta on ongelmallista, koska tabletin vahvuus on 10 mg. On hyviä koke-muksia parenteraalisen Konakionin annostelusta suun kautta. Konakion-injektioneste sisältää 10 mg/ml ja 1 mg:n annos on silloin 0,1 ml, joka voidaan antaa potilaalle ruiskussa suun kautta.
Eteisvärinän hoito Peijaksen sairaalassa, sisätautiyksikön ohje
Terveysportti / Lääkärin tietokannat / Käypä hoito / Laskimotukos ja keuhkoembolia
Pharmaca Fennica / Marevan
Pirjo Mustonen, Sydänpotilaan antikoagulaatiohoidon ongelmatilanteita avoterveydenhuollossa, Kun-nallislääkäri numero 8/2005.